Gore in zdravje - Mag. Iztok Tomazin: Osnovni vzrok je pomanjkanje kisika v zraku ob znižanem zračnem pritisku
Gore in zdravje
Višinska bolezen
Visoko ležeči predeli našega planeta, še posebej gore, postajajo zanimivi vedno večjemu številu ljudi. Žal (ali pa na srečo, ker zaradi tega ni prehude gneče in njenih posledic) ta sanjsko lepi svet skriva pasti, med katerimi so najpomembnejši negativni vplivi velike nadmorske višine. Kljub številnim izkušnjam, raziskavam in spoznanjem so dogajanja v človekovem organizmu na višinah še vedno v marsičem nepredvidljiva, neraziskana, celo skrivnostna. Zaradi omejenega obsega in laičnega okvira se v prispevku ne bom spuščal v medicinske in fiziološke podrobnosti.
Vzroki nastanka višinske bolezni (VB):
Osnovni vzrok je pomanjkanje kisika v zraku ob znižanem zračnem pritisku. To vpliva na delovanje številnih organov, predvsem pa na možgane, ki so za pomanjkanje kisika izredno občutljivi. Na višini 5500 metrov je v zraku pol manj kisika kot na morski gladini, na vrhu Everesta pa komaj tretjino normalne vsebnosti. Če k temu dodamo še mraz, napore, pomanjkanje hrane in predvsem tekočine ter druge nevšečne spremljevalce vzponov v visokogorje, je jasno, da je tam človekov organizem izpostavljen izjemnim obremenitvam.
Za VB lahko zboli vsak, ki se prehitro povzpne previsoko. Težave se pričnejo od nekaj ur do nekaj dni po vzponu. Občutljivi ljudje lahko zbolijo že med 2500 in 3000 metrov visoko, nad 4000 metri pa se vsaj nekateri znaki in simptomi VB pojavijo pri večini neaklimatiziranih ljudi. Pogostost in hudost težav se povečujeta z višino in hitrostjo vzpona. Dobra telesna pripravljenost ne zmanjšuje ogroženosti za nastanek VB, lahko jo celo poveča, ker omogoča hitrejše vzpenjanje. V pojavnosti VB med spoloma ni bistvenih razlik, bolj pa so ogroženi starejši od 50 let, ljudje, ki so v preteklosti že zbolevali za VB in bolniki s kroničnimi boleznimi. Med zdravimi ljudmi so velike razlike v občutljivosti za višino in v sposobnosti aklimatiziranja, zaenkrat pa ni dokazano učinkovite prognostične metode, čeprav nekatere raziskave v zadnjem obdobju nakazujejo možne vzroke pretežno na genetski ravni. Dokazano je, da napor in premajhen vnos tekočine pospešita nastanek VB, vplivajo pa tudi drugi, še ne v celoti raziskani dejavniki.
Preventiva:
Najboljša in tudi najbolj etična je naravna pot, torej dobra aklimatizacija. Mnenja o preventivi z zdravili so še vedno deljena. Najbolj popularni »pospeševalec aklimatizacije« je acetazolamid (Diamox). Priporočljiv je, kadar ni časa za dobro aklimatizacijo ali pa pri ljudeh, ki so dokazano nadpovprečno občutljivi za velike višine. Večina zdravnikov vključno z avtorjem tega članka ga ne priporoča za rutinsko uporabo, saj ima pogoste, predvsem nevrološke stranske učinke, pomembni pa so seveda tudi moralni razlogi, čeprav uradno Diamox ne velja za doping. Novejše raziskave dokazujejo ugoden učinek na aklimatizacijo pri uporabi izvlečkov rastline gingko biloba, ki so na prodaj tudi v naših lekarnah. Prednost pred Diamoxom je v manj stranskih učinkih in dejstvu, da gre za naravni preparat. V zadnjem času je vse pogostejša tudi uporaba hipobaričnih sob, kakršna je npr. pri nas v Ratečah, kjer si lahko gorniki in drugi športniki na umeten način zagotovijo simulacijo vzpona na višino in tako že v domačem okolju sprožijo začetek procesa aklimatizacije na višino. Uporaba umetnih pospeševalcev aklimatizacije naj bo torej izjema, ne pravilo.
Oblike višinske bolezni:
VB v širšem smislu pomeni različna stanja, ki jih za gornike iz praktičnih razlogov delimo v tri osnovne skupine:
akutno višinsko bolezen (AVB),
višinski pljučni edem (VPE) in
višinski možganski edem (VME). Omenjena stanja se lahko med seboj prepletajo, običajno pa se najprej pojavi AVB, VPE in VME pa ji včasih sledita kot huda, smrtno nevarna zapleta. Poleg naštetih stanj pa v višinah opazujemo še številna druga npr. krvavitve v očesno mrežnico (pri najmanj polovici ljudi nad 5500 metrov visoko!), tromboze, kapi, embolije itd. Da pa ne bo preveč strahu med bralci, predvsem pa zaradi omejenega obsega tega prispevka, bom na kratko obravnaval le zgoraj omenjene tri osnovne entitete višinske bolezni.
Akutna višinska bolezen (AVB)
Večina udeležencev odprav in trekingov je izkusila vsaj blažjo obliko oziroma nekatere simptome AVB.
Najpogostejši simptomi in znaki AVB: glavobol, slabost, bruhanje, utrujenost, izguba apetita, motnje spanja in omotica. Gre za dokaj nespecifične težave, ki se pojavljajo tudi pri drugih v gorah možnih stanjih npr. izčrpanosti, izsušenosti, podhladitvi, migreni, nekaterih infekcijah, alkoholnemu mačku itd., kar nam lahko otežuje diagnostiko. Udeleženci odprav in trekingov morajo biti pozorni drug na drugega, saj težave pogosto ostajajo prikrite, oboleli pa jih pogosto ne jemljejo dovolj resno. Če ne pride do zapletov AVB, težave spontano izzvenijo v enem do treh dneh, seveda če bolnik ne nadaljuje z vzponom.
Zdravljenje AVB: najboljši je seveda sestop, ki pa pogosto ni izvedljiv, še pogosteje pa ni zaželen. Potrebno je vsaj prekiniti vzpon, počivati in si omogočiti dobro aklimatizacijo, za kar je običajno potrebno do štiri dni. Oboleli z AVB ne bi smel nikoli biti brez nadzora, saj lahko AVB hitro napreduje v VPE ali (in) VME. Pomembna je še dobra hidracija – zadostno pitje tekočine, ki pa mora vsebovati dovolj soli. Glavobol lajšamo z analgetiki npr. aspirinom (previdnost pri želodčnih bolnikih in astmatikih!), paracetamolom, ibuprofenom ipd. - učinki so individualni). Pri hujših težavah je koristen že omenjeni acetazolamid (Diamox), omili jih tudi deksametazon (previdnost pri želodčnih bolnikih in infekcijah), bruhanje preprečujemo z antiemetiki, koristen je kisik in pri res hudih težavah tudi hiperbarična vreča. Še enkrat pa poudarjam, da je pri hujši obliki AVB ali celo sumu na razvoj VPE ali VME nujen čim hitrejši sestop nižje od višine, pri kateri so se začele težave.
Uporaba prenosne hiperbarične vreče pri "bolniku" z višinsko boleznijo. Posnetki so bili napravljeni v baznem taboru 2. himalajske alpinistično smučarske odprave Univerze v Ljubljani Gašerbrum 2004. Foto: Andrej Terčelj
Višinski pljučni edem (VPE)
Postal je sinonim za usodno dogajanje, povezano z bivanjem na višini. Vsako leto je vzrok številnih smrti v visokogorju, kosi tako med neizkušenimi udeleženci trekingov, kot med vrhunskimi alpinisti. Pri VPE gre poenostavljeno povedano za nabiranje tekočin v pljučih, podobno kot opažamo pri srčnih bolnikih na normalnih višinah. Brez zdravljenja pride do »utopitve od znotraj«. Običajno se pojavi od enega do treh dni po vzponu, predvsem pri neaklimatiziranih ljudeh, ki so se hitro povzpeli previsoko. Pogost je tudi pri alpinistih, ki so se aklimatizirali na določeno višino npr. v baznem taboru, potem pa se hitro vzpnejo na mnogo večjo višino. Pojavnost na višinah nad 4000 metri je med 1% in 5%, običajno, a ne vedno, pa se prej pojavijo znaki AVB.
Prvi znaki VPE so zmanjšana toleranca za napor, težko dihanje - težje kot je normalno na dani višini, in kašelj. Dihanje postaja vse težje, zlasti ponoči. Sprva suh kašelj se stopnjuje in postane vlažen, izpljunek je penast, lahko tudi krvav. Vedeti pa je potrebno, da je kašelj na višini zelo pogost in v večini primerov ne pomeni VPE. Lahko je prisotna tudi zvečana telesna temperatura, zato so VPE včasih celo zdravniki zamenjevali s pljučnico. Seveda lahko nastopita skupaj, kar pa je redko. Zaradi VPE se človek brez pomoči lahko zaduši v nekaj urah.
Zdravljenje: 1. Takojšen sestop. 2. Sestop. 3. Sestop. 4. Kisik - inhalacija preko obrazne maske ali nosnega katetra, pretok odvisen od težav. 5. Hiperbarična vreča (komora) 6. Bolnik mora biti v sedečem položaju. 7. Nifedipin (10 mg hitro delujočega pod jezik, nato 20 mg počasi delujočega štirikrat dnevno). 8. Ostala zdravila po presoji zdravnika (furosemid, morfij, steroidi itd.).
Višinski možganski edem (VME)
Je sorazmerno redka, a smrtno nevarna oblika VB. Pojavnost je okoli 1,5% na višinah nad 4500 metri. Prevladuje mnenje, da je VME pravzaprav skrajna oblika AVB, saj je za večino težav pri AVB kriv blažji možganski edem. Od za AVB tipičnih težav do pojava kome v sklopu VME lahko mine manj kot 12 ur! Gre predvsem za pretirano nabiranje tekočine znotraj lobanje, ki seveda ni raztegljiva, zato naraste pritisk, ki poškoduje možgane.
Znaki in simptomi: bolnik je predhodno že imel za AVB značilne težave; dodatno pa se začnejo pojavljati motnje ravnotežja, spremembe obnašanja, zmedenost, dezorientacija, prividi, oženje zavesti, koma. Smrtnost pri pojavu kome je nad 60 %. Pogosto se VPE in VME pojavita skupaj.
Ključnega pomena za preživetje bolnika je pravočasna diagnoza, kar pa se na odpravah in trekingih žal dogaja preredko, še posebej, če ni prisoten zdravnik. Bolnik se ponavadi umakne iz družbe, zavleče se v šotor in preden kdo posumi, da je z njim kaj narobe, je lahko že prepozno. Torej še en razlog več, da smo kljub lastnim višinskim težavam pozorni tudi na sopotnike. Ker so motnje ravnotežja eden prvih in najpomembnejših znakov VME, je za diagnostiko zelo koristen preprost test, ki ga lahko vrednotijo tudi laiki. Gre za hojo v ravni črti tako, da stopamo s peto ene noge tesno pred prste druge noge. Pri človeku, ki se na višini slabo počuti in ne more zanesljivo opraviti tega testa, sumimo na VME, dokler ne dokažemo nasprotnega.
Zdravljenje: prvih 5 točk je enakih kot pri VPE. 6. Dexametason v intravenski injekciji ali vsaj v tabletah (8 mg na začetku, nato 4 mg vsakih 6 ur). 7. Acetazolamid (Diamox), čeprav še ni zanesljivih dokazov, da je učinkovit za to indikacijo.
Hiperbarična vreča (komora)
Postala je nekakšen »terapevtski hit« pri zdravljenju zapletov VB. Z njo so že marsikomu »preprečili«, da bi za vedno ostal v krajih, ki so ga privabili s svojo lepoto ali možnostmi za afirmacijo. Ta pripomoček seveda ni vsemogočen, uporabljali naj bi ga predvsem, če takojšen sestop kot glavni terapevtski ukrep pri VPE in VME ni možen, kar pa se resnici na ljubo v visokogorju pogosto dogaja. V hiperbarični vreči bolnika umetno »sestopimo« z zviševanjem zračnega pritiska, v celoti pa seveda ne more nadomestiti dejanskega sestopa. Po končani terapiji se težave lahko ponovijo. Vsekakor je ta vreča pomemben del medicinske opreme vsake resne odprave v visokogorje. Trenutno sta v Sloveniji najmanj dve hiperbarični vreči - eno ima Komisija za odprave v tuja gorstva pri Planinski zvezi Slovenije, drugo pa Zdravniška podkomisija Gorske reševalne službe. Možno pa si jih je tudi izposoditi pri večjih tujih agencijah, ki organizirajo trekinge in odprave.
Zgodnje in pravilno prepoznavanje siptomov in znakov je torej osnova učinkovitega zdravljenja višinske bolezni. Dejstvo, da so se člani številnih naših odprav še nedolgo tega lotevali tudi najzahtevnejših vzponov v najvišjih gorah brez zadostnega znanja o aklimatizaciji, višinski bolezni in brez ustreznih, vedno dosegljivih (osebni komplet!) zdravil, ki bi lahko komu tudi rešila življenje ali prihranila zmrzline, je vsekakor ena temnejših, težko razumljivih plati slovenske sicer zelo uspešne visokogorske zgodovine. Zdravnik, če ga odprava sploh ima, v bazi lahko pogosto le nemočno opazuje ali posluša, kaj se dogaja zgoraj, če člani v težavah nimajo kaj vzeti v roke oziroma ne znajo uporabiti. Za obiskovalce visokogorja, ki nimajo medicinske izobrazbe, veljajo štiri zlata pravila, s katerimi lahko pravočasno preprečijo in prepoznajo VB:
- Če zboliš na veliki višini, so težave posledica višine, dokler se ne dokaže, da gre za kak drug vzrok!
- Če imaš težave zaradi višine, prekini vzpenjanje!
- Če se počutiš bolnega, če se ti stanje slabša ali če ne moreš hoditi v ravni črti s postavljanjem enega stopala tik pred drugega, moraš takoj sestopiti!
- Obolelega z VB naj vedno spremljajo ljudje, ki mu bodo pri sestopu lahko pomagali ali organizirali pomoč!
Z upoštevanjem teh preprostih pravil bi bilo v visokih gorah rešenih mnogo življenj, tudi vrhunskih alpinistov in celo zdravnikov, ki so umrli zaradi VB.
Osebni komplet za vzpon v visokogorju
Njegova vsebina naj bo individualna, sestavljena po lastnih izkušnjah in po nasvetu zdravnika (osebnega ali odpravarskega, to ni bistveno, samo da se spoznata na višinsko medicino in na zdravstveno stanje uporabnika konkretnega kompleta). Naštel bom samo tri zdravila, ki obvezno morajo biti v vsakem kompletu za zdravljenje in preventivo zapletov višinske bolezni: nifedipin (Adalat caps. 10 mg, Nifecard ali Cordipin 20 mg tbl,), Dexamethason tbl. 10mg, acetazolamid (Diamox tbl. 250 mg).
Svetovanje
Menim, da se je o problematiki zahtevnega bivanja na velikih višinah potrebno posvetovati z zdravnikom, ki ima znanje in izkušnje z višinsko medicino. Noben članek ali knjiga laiku ne moreta nadomestiti presoje in svetovanja strokovnjaka. Posebej to velja za kronične bolnike, ki se želijo povzpeti več kot dva ali tri tisoč metrov visoko, za neizkušene obiskovalce visokogorja in za tiste, ki imajo v visokogorju zahtevne načrte (alpinisti).
Na koncu, a ne najmanj pomembno
Seveda se ne morem izogniti pomembnemu vprašanju o posledicah bivanja na velikih višinah, čeprav mi odgovarjanje nanj ni prijetno. Človek vsekakor ni ustvarjen za telesno življenje v velikih višinah. Tam smo le prehodni obiskovalci in naše bivanje nad 5500 metri je tako ali drugače usihanje, včasih tudi borba za preživetje. Bivanje na veliki višini je stresno, tako v telesnem, kot tudi v duševnem smislu. Poleg že opisovane višinske bolezni lahko nastopijo številna druga stanja ali bolezni zaradi različnih vzrokov (pomanjkanje kisika, stresni odgovor organizma s padcem odpornosti, dehidracija, vplivi mraza itd.), kar presega okvir tega članka). Ostanimo le pri pomanjkanju kisika kot najbolj specifični značilnosti visokogorja: v zadnjih letih je kar nekaj raziskovalcev dokazovalo, da bivanje v »smrtni coni« (nad 7500 metrov visoko) trajno poškoduje možgane - predvsem zaradi hudega pomanjkanja kisika prihaja do drobnih krvavitev in različnih degenerativnih procesov, ki povzročijo atrofijo (skrčenje) posameznih predelov možganov. Psihologi že desetletja dokazujejo osebnostne in intelektualne spremembe pri članih odprav po vrnitvi z najvišjih gora. Nekatere teh sprememb so trajale tudi več kot leto dni po odpravi. Mnogi smo po vrnitvi domov sami izkusili prehodne motnje zbranosti in kratkotrajnega spomina, še kaj več je najbrž opazila naša bližnja okolica. Škodljivi so tudi drugi vplivi visokogorja (mraz, močnejše UV žarčenje, pogosta dehidracija.
Na eni strani tehtnice je torej začasna ali trajna izguba zdravja, lahko tudi eksistence, na drugi pa so dejstva, ki nimajo dosti skupnega z fiziologijo, medicino, psihologijo in drugimi vedami, ki raziskujejo naše tuzemsko bivanje. O tem pa smo nekateri, ki nam je bilo dano polno doživeti in preživeti visoke bele gore, napisali na stotine knjig. In ker v vedno večjem številu segamo proti nebu nad Tibetom, Nepalom in drugimi čudovitimi deželami, je jasno, kam se tehtnica nagiba. Svarilom in žrtvam navkljub.
Mag. Iztok Tomazin,
dr. med., gorski vodnik